Bulimia Nervoza

bulimiya nervoza

Anoreksiya nevroza gibi son zamanlarda adını daha sık duymaya başladığımız hastalıklardan birisi bulimiya nervoza. Kelime anlamına bakacak olursa bous (öküz) ve limos (açlık) sözcüklerinden türetilmiş. Yani “bir öküzü yiyebilecek kadar büyük bir açlık” veya “bir öküz kadar yiyebilmek” anlamına gelen patolojik bir iştahı tarifler1. İlk kez 1979 yılında Russell tarafından, tıkınırcasına yeme ile sonuçlanan güçlü ve karşı konulamaz aşırı yeme krizleri, ardından gelen kusma veya telafi davranışları ve altta yatan aşırı şişmanlıktan korkma olarak tariflenmiştir. Yeterli sayıda olmamasına karşın yapılan araştırmalarda, yaşam boyu yaygınlığı kadınlarda yaklaşık %1.5 ve erkeklerde %0.5 olarak bildirilmiştir. Anoreksiya nervozada da olduğu gibi kadınlarda erkeklere oranla 10 kat fazla görülmektedir. Başlangıç yaşı genellikle geç ergenlik veya erken erişkinliktedir.

Belirtiler

DSM’ye göre bulimia nervoza tanısı koyabilmek için hastada tıkınırcasına yeme ve kilo almaktan sakınmak için uygunsuz dengeleyici yöntemler kullanmak gerekir. Bunların sıklığının da üç ay süreyle en az haftada iki kez olması gerekmektedir. Tıkınmadan kasıt ise yenen gıda miktarının normal birisinin yiyebileceğinden çok daha fazla miktarda ve kontrol kaybının da olduğu öznel bir his olmasıdır. Süre olarak iki saatten kısa sürer. Genellikle yenilen şeyler yüksek miktarda şeker ve karbonhidrat içeren besinlerdir. Bu kişiler bu tarz tıkınırcasına yemekten utanır ve bunu gizlemeye çalışır. Tıkınırcasına yemeyi kişinin o anki ruh hali tetikleyebilir. Tıkınırcasına yeme sonrasında kişinin gergin/huzursuz ruh hali ortadan kalkabilir fakat sonrasında kendini acımasızca eleştirme ve depresif ruh hali başlar.

Bulimiya nervozalılar kilo almaktan sakınmak için uygunsuz davranışları tekrar tekrar yaparlar. En sık görüleni yemek sonrasında kişinin kendini kusturmasıdır. Parmakları boğaza sokmaktan ötürü elin yüzeyinde soyulmalar ve yaralar gözlenebilir. Bunun yanı sıra idrar söktürücü, ishal yapıcı, tiroid ilaçları kullanılabilir. Aç kalmak veya aşırı egzersiz yapmak da gözlenebilir.

Bulimiya nervozalı bireyler kendilerini değerlendirirken beden biçimi ve ağırlığa normalden çok fazla bir vurguda bulunurlar. Bu bireylerin vücut ağırlıkları anoreksiyanın aksine normal sınırlar içerisindedir. Önceki yıllarda bu kişilerin hastalığa yakalanmadan önce şişman bireyler olduğu düşünülürken son yıllarda bu bireylerin bazılarının da hastalık öncesi, anoreksik düzeyde zayıf oldukları gösterilmiştir.

Risk Yaratan ve Sebep Olan Etmenler
  1. Sosyokültürel etmenler: Kültürel olarak kilo vermenin ve diyet yapmanın onaylanmış olması (batı toplumlarında olduğu gibi). 
  2. Yaş: Genellikle başlangıç yaşı ergenlik olarak bildirilmiş olmakla beraber ergenlik öncesi veya seksenli yaşlarda da olabilir. 
  3. Cinsiyet: Kadınlarda erkeklere oranla 10 kat daha fazla görülür. 
  4. Psikolojik etkenler: Bulimiya nervozalı bireylerde beden algısı bozukluğu, genellikle huzursuz/gergin duygulanımın olması, kendi beden algısını dış görünüşüne odaklaması birkaç psikolojik faktörden birisidir. 
  5. Eşlik eden kişilik özellikleri: Her hastayı tanımlamasa da bu kişilerde genellikle B küme kişilik bozuklukları (histrionik, borderline gibi) daha sık görülmektedir. 
  6. Genetik faktörler: Yapılan çalışmalarda bir akrabada bulimiya nervoza olması, yaşam boyunca olmayanlara göre bulimiya nervoza gelişme riskini 10 kat civarında artırdığı saptanmıştır. 
  7. Biyolojik Faktörler: Beslenme davranışı ve enerji metabolizmasını düzenleyen hormonların düzenlenmesinde bozukluk (CRH, leptin, endojen opiodlar, nöropeptid Y gibi). Bulimiya nervoza tanılı hastalarda kendi kendine bağımlılık davranışı saptanmış, bunun nedeninin de artan beta endorfin olduğu düşünülmektedir. Tedavi kısmında da bahsettiğimiz gibi opiad antagonistleri tedavide bu nedenle kullanılmaktadır. Bulimiya nervozanın gelişiminde serotonin ve dopaminin de rolünün olduğu düşünülmektedir.
Tanısı

DSM-5'e göre

A. Yineleyici tıkınırcasına yeme dönemleri. Bir tıkınırcasına yeme dönemi aşağıdakilerden her ikisi ile belirlidir: 
1. Benzer koşullarda, benzer sürede, çoğu kişinin yiyebileceğinden açıkça daha çok yiyeceği, ayrı bir zaman biriminde (örn. herhangi iki saatlik bir sürede) yeme. 
2. Bu dönem sırasında yemek yemeyle ilgili denetiminin kalktığı duyumu olması (örn. kişinin yemek yemeyi durduramadığı duygusu, ne ya da ne denli yediğini denetleyemediği duygusu) 
B. Kilo almaktan sakınmak için, kendi kendini kusturma, iç sürdüren (laksatif) ilaçları, idrar söktürücü (diüretik) ilaçları ya da diğer ilaçları yanlış yere kullanma, neredeyse hiç yememe ya da aşırı spor yapma gibi yineleyen, uygunsuz ödünleyici davranışlarda bulunma. 
C. Bu tıkınırcasına yeme davranışlarının ve uygunsuz ödünleyici davranışların her ikisi de, ortalama, üç ay içinde, en az haftada bir kez olmuştur. 
D. Kendilik değerlendirmesi, vücut biçiminden ve ağırlığından yersiz bir biçimde etkilenir. 
E. Bu bozukluk, yalnızca anoreksiya nevroza dönemleri sırasında ortaya çıkmamaktadır. 
Ağır olmayan: Ortalama haftada bir-üç kez uygunsuz ödünleyici davranış olması 
Orta derecede: Ortalama haftada dört-yedi kez uygunsuz ödünleyici davranış olması 
Ağır: Ortalama haftada sekiz-on üç kez uygunsuz ödünleyici davranış olması 
Aşırı düzeyde: Ortalama haftada on dört ya da daha çok kez uygunsuz ödünleyici davranış olması

Alttipleri

Çıkartma Olan Tip: Bulimiya nervozanın o sıradaki episodu sırasında kişi düzenli olarak kendi kendine kusmuş ya da laksatifler, diüretikler ya da lavmanları yanlış yere kullanmıştır. 
Çıkartma Olmayan Tip: Bulimiya nervozanın o sıradaki episodu sırasında kişi, hiç yemek yememe ya da aşırı egzersiz yapma gibi diğer uygunsuz dengeleyici davranışlarda bulunmuş ancak kendi kendine kusmamış ya da laksatifler, diüretikler ya da lavmanları yanlış yere kullanmamıştır.

Ayırıcı Tanısı

Ayırıcı Tanısı

Anoreksiya nervozalı hastalar gibi çok zayıf olmadıklarından dışarıdan bakan biri tarafından tanınmazlar. Detaylı bir görüşme sonucunda tanı sıklıkla konulur. Ayırıcı tanısında;

1- Anoreksiya nervoza 
2- Diğer yeme bozuklukları düşünülmelidir.

Unutulmamalıdır ki tüm yeme bozuklukları zaman içerisinde birbirine dönüşebilir.

Eşlik eden psikiyatrik bozukluklar ise; 


1- Depresif bozukluk 
2- Bipolar bozukluk 
3- Anksiyete bozuklukları 
4- Kişilik bozuklukları 
5- Dürtü kontrol bozuklukları 
6- Alkol-madde kullanım bozuklukları

Eşlik eden psikiyatrik bozuklukların tanınıp tedavi edilmesi, bulimiya nervozanın tedavisinin başarısı için çok önemlidir.

Tedavisi

1980’li yıllarda tanımlanan sonrasında da sıklığı giderek artan bulimiya nervozada ilk başlarda tedavi konusunda umutsuzluk ön planda iken, son yıllarda gerek ilaç tedavisinde gerekse de uygulanan terapiler sonrasında başarı oranlarında artış gözlenmiştir. Yapılan bir araştırmada yüzde 70 lere varan iyileşme saptanmıştır. Anoreksiya nervozaya göre iyileşme oranları daha yüksektir. Hastalık iyileştikten sonra tekrarlama riskinin en yüksek olduğu zaman aralığı ilk 12 aydır.

1. İlaç Tedavisi

Antidepresanlar: Bulimiya nervoza tanılı hastalarda yüksek oranda eşlik eden depresif bozukluk tanısı mevcut olduğundan antidepresanlar sıklıkla kullanılmaktadır. Depresif bozukluğun tedavisi yanı sıra kullanılan antidepresanların tıkınırcasına yeme ataklarını da önlediği gösterilmiştir.

Duygudurum Dengeleyicileri: Lityumun depresif bozukluk eştanılı hastalarda etkili olduğu gösterilmiştir. Topiramat hem dürtü denetimi sağlayıcı hem de kilo kaybettirici etkileri nedeniyle etkili bir ilaçtır. Fakat ilacın yan etkilerinin hekim tarafından dikkatlice takip edilmesi gerekmektedir ve genellikle bu yüzden kullanımı kısıtlıdır.

Opiad antagonistleri

2. Bilişsel Davranışçı Terapi

Bir çok psikiyatrik hastalıkta faydalandığımız bilişsel davranışçı terapi elbette ki bulimiya nervoza hastalarında da kullanılmaktadır.

Bulimiya nervozalı hastaların bilişsel davranışçı terapiye göre şu şekilde özetleyebiliriz;

İNCE KALMAK İÇİN SOSYAL BASKI → DİYET KISITLAMASI → KATI YEME KURALLARI → AÇLIK → TIKINIRCASINA YEME ATAKLARI

Yukarıda kısaca özetlenen bu davranış örüntüsü, yapılan terapi seansları sonucunda yeniden şekillendirilmeye çalışılır. İlaç tedavisi ya da ilaç tedavisi olmaksızın bilişsel davranışçı terapi ile tedavi başarılı sonuçlar verebilmektedir.

3. Kişiler Arası ilişkiler Terapisi

Yapılan araştırmalarda KİT’in en az BDT kadar etkili olduğu gösterilmiştir. Bu terapi türünde genellikle yeme atakları konuşulmaz, diyet ve beden ağırlığından bahsedilmez. Aşağıdaki davranış örüntüsünü yeniden şekillendirmek hedeflenir.

KİŞİLERARASI STRES → DÜŞÜK BENLİK SAYGISI → HUZURSUZLUK/GERGİNLİK → OLUMSUZ DUYGULARLA BAŞA ÇIKMAK İÇİN GIDA ALIMI → AŞIRI YEME

4. Destekleyici Psikoterapi

5. Psikanaliz

6. Davranışçı Terapi

Hastalığın Seyri

Tüm hastalıklarda olduğu gibi bulimiya nervozada da doğru tanı ve tedavi ne kadar erken konulur ve uygulanırsa başarı oranı o oranda artacaktır. Unutulmaması gereken iyi bir hasta-hekim ilişkisi yanı sıra tedavinin düzenli kullanılması, kontrollere düzenli gelmesi başarıyı artıran faktörlerdendir. Eşlik eden diğer psikiyatrik hastalıklar (en sık depresyon) ve kişilik bozuklukları tedavi başarısını değiştiren faktörlerdendir.