Categories
Fobik Kaygı Bozuklukları Kaygı Bozuklukları

Agorafobi

Adı halk arasında çok az duyulmuş olsa da yirmi yedi ülkeden 136 binden fazla katılımcının yer aldığı toplum tabanlı çalışmada agorafobinin yaşam boyu ve 12 aylık görülme sıklığı sırasıyla %1,5 ve %1 olarak saptanmıştır. Hastaların işlevselliğini çok olumsuz etkileyen ve sık görülen agorafobi hastalığını daha detaylı olarak tanıtmak istedim.

1871 yılında Avusturyalı psikiyatrist Carl F.O. Westphal (1833-1890) tarafından açık alan korkusu olarak tanımlanan agorafobi terimi, Yunancada kullanılan pazar ya da market anlamına gelen agora kelimesi ile phobos kelimelerinin birleşmesinden meydana gelir. Westphal bu terimi üç erkeğin açık alanda yaşadıkları yoğun kaygıdan sonra tanımlarken, ayrıca bu kişilerde çarpıntı, kızarma ve titreme gibi fiziksel belirtilerin de olduğunu saptamıştır. Günümüzde agorafobi en çok yeti yitimine yol açan ve tedavide zorlanılan fobik durumlardan bir tanesidir.

Agorafobi kadınlarda üç kat daha fazla görülür. Agorafobi panik benzeri belirtilerden hemen sonra aniden başlayabileceği gibi zaman içinde kademeli olarak da başlayabilir. Ortalama başlangıç yaşı yirmidir ve vakaların çok büyük çoğunluğu 55 yaşından önce başlar. Gençlerde görülme sıklığı orta-yaşlı erişkinlere oranla iki kat fazladır.

Belirtiler

Agorafobinin öncelikli görünümü kaygıdır. Bu kaygı belirli bir durumla ilgilidir ve bu durumdan kaçınma davranışı da gözlenebilir. Kaçınma davranışlarının çok farklı sebepleri olabilir. Olguların çoğunda, bireyler panik belirtileriyle karşılaşma ve utanç verici bir sonuçla yüzleşme korkusu ya da çaresizlik duyguları nedeniyle kaçınma davranışı sergiler. Kontrolü kaybedecekleri ya da öleceklerine dair korkuları olabilir. Bağırsak veya idrar kontrolünü kaybetme, kusma, bayılma, çıldırma ya da işlevsiz hale gelme gibi kontrolü kaybetme endişeleri tipiktir. Bazı durumlarda olgular korkularını tam olarak tanımlayamazlar ve bu durumu dehşete kapılmak, ödlerinin kopması olarak tanımlayabilir.

Agorafobi tanılı bireyler kendilerini güvende hissettikleri bir güvenli alan tarif ederler. Bu güvenli alan evleri de olabilir ya da mahallelerindeki belirli bir bölge de olabilir. Özellikle tek başına seyahat etmek istediklerinde agorafobi tanılı bireyler bu alanı terk etmeyi tamamıyla engelleyebilirler ya da bu durum karşısında çok ciddi bir kaygı yaşarlar. Agorafobi tanılı bireyler yaşadıkları kaygıyı azaltmak için bazı güvenli davranışlarda bulunabilirler. Güvenli davranışlar bireylerin korkulan sonucu önlemek ya da beklenen tehditle başa çıkmak için yapılan eylemlerdir. Örnek vermek gerekirse tanıdıkları ve güvendikleri birisiyle seyahat etmek, cep telefonu taşımak, kaygı giderici ilaç taşımak, yanında su şişesi taşımak, çıkışa yakın yerlere oturmak, ishal önleyici ilaçlar ya da bulantı önleyici ilaçları kullanmak gibi. Bu davranışlar hastalığın sürmesinde rol oynayabilir.

Yaygın Agorafobik Durumlar (Sıklıkla Gözlenilen Durumlar)

  1. Sırada beklemek

  2. Kalabalık yerler

  3. Evde yalnız kalmak

  4. Alışveriş marketleri

  5. Araba sürmek

  6. Restoran

  7. Sinema-tiyatro

  8. Geniş açık alanlar

  9. Kuaför

  10. Doktor-diş muayeneleri

  11. Evden uzak olma

  12. Toplu taşıma araçları

  13. Uçmak

Riskler ve Sebepleri

  1. Genç yaş,

  2. Kadın cinsiyet,

  3. Panik bozukluğu tanısı varlığı,

  4. Diğer fobik bozukların tanısının varlığıdır.

Tanısı

 A. Aşağıdaki beş durumdan ikisi (ya da daha çoğu) ile ilgili olarak belirgin korku ya da kaygı duyma

  1. Toplu taşıma araçlarını kullanma (örn. otomobiller, otobüsler, trenler, gemiler, uçaklar).

  2. Açık yerlerde bulunma (örn. otoparklar, alışveriş merkezleri, köprüler).

  3. Kapalı yerlerde bulunma (örn. mağazalar, tiyatrolar, sinemalar).

  4. Sırada bekleme ya da kalabalık bir yerde bulunma.

  5. Tek başına evin dışında olma.

B. Kişi, kaçmanın güç olabileceğini ya da panik benzeri ya da yetersizleştiren ya da utanç veren (örn. yaşlılarda düşme korkusu; altına kaçırma korkusu) diğer belirtilerin olması durumunda yardım alamayabileceğini düşündüğü için bu tür durumlardan korkar ya da kaçınır.

C. Agorafobi kaynağı durumlar, neredeyse her zaman, korku ya da kaygı doğurur.

D. Agorafobi kaynağı durumlardan etkin bir biçimde kaçınılır, bir eşlikçiye gereksinilir ya da yoğun bir korku ya da kaygı ile buna katlanılır.

E. Duyulan korku ya da kaygı, agorafobi kaynağı durumların yarattığı gerçek tehlikeye göre ve toplumsal-kültürel bağlamda orantısızdır.

F. Korku, kaygı ya da kaçınma sürekli bir durumdur, altı ay ya da daha uzun sürer.

G. Korku, kaygı ya da kaçınma, klinik açıdan belirgin bir sıkıntıya ya da toplumsal, işle ilgili alanlarda ya da önemli diğer işlevsellik alanlarında işlevsellikte düşmeye neden olur.

H. Sağlığı ilgilendiren başka bir durum varsa (örn. inflamatuvar bağırsak hastalığı, Parkinson hastalığı), korku, kaygı ya da kaçınma açıkça aşırı bir düzeydedir.

I. Korku, kaygı ya da kaçınma, başka bir ruhsal bozukluğun belirtileriyle daha iyi açıklanamaz. Sözgelimi, belirtileri özgül fobi, durumsal tür ile sınırlı değildir; yalnızca toplumsal durumları (toplumsal kaygı bozukluğunda olduğu gibi) kapsamaz ve yalnızca takıntılarla (takıntı-zorlantı bozukluğunda olduğu gibi), dış görünümle ilgili algılanan kusurlarla (beden algısı bozukluğunda olduğu gibi), örseleyici olayları anımsatıcılarla (örselenme sonrası gerginlik bozukluğunda olduğu gibi) ya da ayrılma korkusuyla (ayrılma kaygısı bozukluğunda olduğu gibi) ilişkili değildir.

Not: Agorafobi tanısı panik bozukluğu olup olmadığına bakılmaksızın konur. Kişinin klinik görünümü hem panik bozukluğu hem de agorafobi için tanı ölçütlerini karşılıyorsa, her iki tanı birlikte konmalıdır.

Alttipleri

Ayırıcı Tanısı

Huzursuz barsak sendromu veya Crohn hastalığında olduğu gibi genel tıbbi durumlarda da ciddi bir kaygı gözlenebilir ve durumsal kaçınmalar gözlenebilir.

Agorafobi tanısı konmadan önce mutlaka genel tıbbi durumlar sorgulanmalı ve kaçınma davranışlarının kaynağı ve sebebi sorgulanmalıdır.

  1. Sosyal Kaygı Bozukluğu

  2. Özgül Fobi

  3. Travma Sonrası Stres Bozukluğu

  4. Obsesif-Kompulsif Bozukluk

  5. Ayrılma Anksiyetesi Bozukluğu

  6. Major Depresif Bozukluk

  7. Genel Tıbbi Durumlar

Tedavisi

Genelde poliklinik şartlarında agorafobi tanısı koyduğumuz hastaların öyküsünde panik atağı varlığı ya da eşlik eden başta panik bozukluğu olmak üzere diğer psikiyatrik hastalıkların varlığı sorgulanmalıdır. tipik birkaç özellik bulunur.  Etkinliği kanıtlanmış iki tedavi türü mevcuttur. Hastaların klinik durumuna göre ikisinden birisi tercih edilebilir ya da birlikte uygulanabilir.

1. İlaç tedavisi

Agorafobi tedavisinde önerilen ilaç tedavisi  panik bozukluğu tedavisine benzerdir. Genellikle ilk seçenek SSRI grubu (sertralin, paroksetin, essitalopram, fluoksetin, fluvoksamin, sitalopram) ilaçlardır. Tedavinin ilk bir ayından itibaren tedaviye yanıt oranı yüksektir. İlaç tedavisinin ne kadar süreceği, ne zaman kesileceği doktor kontrolünde ortak karar alınarak yapılmalıdır. Günlük pratikte en çok yapılan hatalardan birisi hastanın kendisini iyi hissedip hem kontrolünü hem de ilacını kendi başına kesmesidir. Tüm psikiyatrik rahatsızlıklar gibi agorafobi de tekrarlayabilen bir rahatsızlıktır.

2. Bilişsel Davranışçı Terapi (BDT)

Maruziyet temelli Bilişsel Davranışçı Terapi agorafobi için altın standarttır  ve agorafobik hastaların %60-70’inde agorafobik kaçınmalarında en az %50 iyileşme yaptığı gösterilmiştir. Peki maruziyet temelli (exposure based) bilişsel davranışçı terapi ne demektir?

Maruziyet terapisi tipik olarak kaçınılan durumun (tek başına alışveriş merkezine gitmemek, araba sürmemek, asansöre binememek gibi düşünebiliriz) hiyerarşik yapılandırılmasıyla başlar. Hastaların en kolay durumla başlaması konusunda cesaretlendirilir ve kaygısı sona erene kadar da orada durması sağlanır. Bazı durumlarda başlangıçta terapistin de hastaya eşlik ettiği durumlar olur, fakat beklenilen hastaların bu durumu kendi başına yapmasıdır. Terapi esnasında en çok zorlanılan nokta ise hastaların kaçınma stratejileri kullanmadan maruziyet egzersizlerini yapmaya motive etmektir. Terapist maruziyet egzersizlerini yaptırmaya başlamadan önce hastanın herhangi bir kaçınma veya kaygı giderici davranışlarını gözden kaçırmaması gerekmektedir. İdeal durumda maruziyet terapisinin başında, kaçınılan durumun terapistin kontrolünde ve de kaçma ve kaçınma stratejilerinin zor olduğu yerler seçilmelidir (örn. hastayı alışveriş merkezinde yalnız bırakma). Hasta bu durumda başarılı bir şekilde ustalaştıktan sonra terapistin daha az kontrol edebileceği durumlar seçilebilir (tek başına uzun mesafe araba sürme gibi)

Hastalığın Seyri

Sonuç olarak okuduğunuz bu yazı sonrasında kendinizde benzer sorunlar olduğunu düşünüyorsanız en yakın psikiyatri hekimine başvurun. Agorafobi tedavisi mümkün ve düzenli tedavi edildiğinde hem hastada hem de doktorda tedavi sonuçları olarak yüz güldürücü bir hastalıktır. Tüm psikiyatrik rahatsızlıklarda olduğu gibi agorafobi tedavisi ve seyrinde önemli olan hasta hekim uyumunun iyi sağlanmış olması, tedavinin (ister ilaç tedavisi ister psikoterapi veya kombine tedavi) doktor ve hastanın ortak kararı ile belirlenip uygun zaman geldiğinde kesilmesidir.

Kaynaklar
  1. Kessler RC, Berglund P, Domler O, et al. Lifetime prevalence and age-of-onset distributions od DSM-IV disorders in the National Comorbidity Survey Replication. Arch Gen Psychiatry. 2005; 62:593.
  2. McCabe L, Cairney J, Veldhuizen S, et al. Prevalence and correlates of agoraphobia in older adults. Am J Geriatr Psychiatry 2006; 14:515.
  3. Kessler RC, Chiu WT, Jin R, Ruscio AM, Shear K, Walters EE. The epidemiology of panic attacks, panic disorder, and agoraphobia in the National Comorbidity Survey Replication. Archives of general psychiatry, 2006; 63(4): 415-24.
  4. Wittchen HU, Gloster AT, Beesdo‐Baum K, Fava GA, Craske MG. Agoraphobia: a review of the diagnostic classificatory position and criteria. Depression and Anxiety, 2010; 27(2): 113-33.
  5. Köroğlu E, DSM-5 Tanı ölçütleri başvuru el kitabı. Beşinci baskı, Ankara: HYB, 2013.